周应芳教授：GnRHa 在子宫上皮细胞异位症围手术期的应用

内寡症阐述

输卵管为增生病变症（内寡症）是指具有繁殖能力的输卵管为增生一个组织（腺体和上皮）再次出现在输卵管为腔被覆增生及宫为体肌层以则有的其他胸部。病变增生可以骚扰上半身任何胸部，但绝大多数位于腹膜内，其中宫为接合处韧带、输卵管为消化道陷凹及输卵管为最最少见的被骚扰胸部，也可有其他少见胸部骚扰，如消化系统、横隔、脐、胸膜腔等 (1)。

在生孩子成年男士中的时有发生率为 10%，而在生育男士中时有发生率不够高约达 40% (2)。该病一个组织学上虽然是良性的，但却有增生、浸润、移往及罹患等恶，是生孩子成年男士最最少见的疾病之一。

内寡症的诊疗简介

内寡症确诊除了根据帕金森氏症、内科检查以则有，新法则检查是该该学但会众所周知的国际标准化一个组织手段。对可疑的内寡症皮下新法则术中顺利进行流行病学一个组织学，便于确诊。少数意味著，即使流行病学未能发现病变输卵管为增生的证据，但如临床分析表现和术中所见符合内寡症不同之处，也可确诊。内寡症的化疗有期待化学疗法、制剂化疗和则有科手术化疗等多种手段。迄今，除了根治性则有科手术则有，尚待一种理想的根治性法则，无论制剂化疗亦或特殊性则有科手术均有非常不够高的罹患率。

内寡症病人的则有科手术指征还包括：输卵管输卵管为增生病变上皮细胞核直径 ≥ 4 cm；腹膜疼恨伴者查体腹膜可触及明显触恨性结节；不堪重负恨经制剂化疗无效；拆分生育。则有科手术手段还包括保留生孩子功能则有科手术、保留输卵管功能则有科手术、根治性则有科手术，后两者最常用于成年>45 岁，无生孩子允许的病人。由于病人多不远西北面生孩子成年，所以保留生孩子功能则有科手术最常最常是众所周知的则有科手术手段。

对于重度内寡症和顶叶浸润改进型内寡症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）病人，由于病变范城则有广泛，腹膜粘连不堪重负，则有科手术精准度不够高，保留生孩子功能的则有科手术又陷于着术后非常不够高的罹患率，所以术年前术后最常相结合制剂化疗来增高则有科手术的精准度和增加术后的罹患。

GnRHa 在内寡症城则有则有科手术期系统设计的依赖性大分子结构和地位

促性腺激亦同释放激亦同（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是下丘脑-外周-性腺轴的关键性信息大分子。天然的 GnRH 是下丘脑弓状氢人工合成的十个一组的肽类激亦同，通过外周门脉系统以脉冲的形式排泄，诱发外周肠道睾酮（Luteinizing hormone，LH）、肝细胞核诱发亦同（Follicle stimulating hormone，FSH）的人工合成与排泄，从而理论上地输卵管排泄睾酮，进而对女性睾丸、乳腺、肾上腺皮质、肾脏和骨骼繁殖抑止。天然 GnRH 锝较短，通过改变 GnRH 第 6 和第 10 位赢取的 GnRH 化学人工合成或GABA（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生物物理现象该约是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的依赖性主要为 4 个方面 (4)：（1）诱发输卵管睾酮排泄，化疗激亦同依赖性疾病， 如内寡症、输卵管为肌瘤、恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤和输卵管为增生恶性肿瘤等；（2）诱发促性腺激亦同排泄，使性腺暂停发育不良、睾酮排泄回至欢乐以年前完全，化疗性早熟；（3）操纵促性腺激亦同排泄，操纵并理论上地肝细胞核发育不良，化疗无排卵、多囊输卵管病症，用于辅助生孩子技术开发；（4）局部依赖性于有 GnRHa 受体的一个组织，系统设计于脑瘤、乳腺恶性肿瘤等恶性等。

GnRHa 是化疗内寡症最理论上的制剂，还可以通过显着增加炎症反应该、增加血管生成、作用于细胞核凋亡和如此一来抗增殖依赖性而对病变皮下有如此一来依赖性 (5,6)。

GnRHa 在内寡症病人的术年前系统设计

对于肠管、输尿管、腹腔或等不远处的顶叶浸润改进型内寡症则有科手术年前，考虑到系统设计长效 GnRHa 3 个年末，有利于增高则有科手术的精准度，增加细菌感染和术后不堪重负肝硬化的时有发生 (7)。另则有如果病人拆分输卵管为腺肌病，输卵管为减小明显，拆分重度病变，术年前即可考虑到用长效 GnRHa 3 个年末，缩小输卵管为，提升血色亦同，增加则有科手术风险及术后肝硬化。

GnRHa 在内寡症病人的术后系统设计

内寡症无论用制剂化疗或是特殊性则有科手术化疗，都陷于着一个非常不够高的罹患率的问题。便是的内寡症罹患是指经则有科手术和标准化的制剂化疗，皮下缩小或消失以及病因消除后，再行次再次出现临床分析病因且恢复至化疗年前不够高度或免除，或者再次出现新的内寡症皮下 (8)。有历史文献报道则有科开刀不接受激亦同化疗的内寡症病人，3 周内的罹患率左右是 23%，而 5 周内为 50%，5 年直至就不必行有新的罹患时有发生 (9)。

内寡症罹患的不够高危因亦同还包括心目中（有历史文献报道 32 岁是成年的截断值 (9)）、既往有内寡症制剂或则有科手术化疗史、泌尿输卵管输卵管为增生的集上皮细胞核、顶叶浸润改进型内寡症、拆分输卵管为腺肌病、特殊性则有科手术、术后未能用制剂稳固化疗、术后系统设计促排卵化疗等。而为了防止内寡症特殊性则有科开刀罹患，除了则有科手术要彻底剥净输卵管为增生病变上皮细胞核、彻底切除 DIE 皮下，有生孩子允许的病人应该鼓励尽力怀孕。有生孩子允许的重度内寡症病人术后可以如此一来接受体则有受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 化疗年前给予长效 GnRHa 3～6 个年末能显着提不够高内寡症病人 IVF-ET 的怀孕率 (10)。对于不必行未生孩子允许的男士，术后应该顺利进行一直制剂化疗增加罹患。

目年前各国的最新对于内寡症罹患指出了制剂化疗策略。2005 年 ESHRE 指出 Ib 级证据证明与安慰剂和期待化疗相对，术后使用 GnRHa 6 个年末能增加疾病相关疼恨并术后 1 年～2 年的罹患率 (11)。2010 年 ACOG 指出术后如果皮下残留，疼恨未能消除，或者为了不够长术后疼恨罹患整整，建议术后给予制剂化疗。GnRHa 制剂可以不够长术后疼恨罹患的整整 (12)。FDA 审批 12 个年末 GnRHa 化疗，对于好的病人可以联合交叉填充顺利进行一直使用。2015 年中华人民共和国输卵管为增生病变症的救治最新指出，术后制剂化疗及一直监管可理论上增加疼恨和输卵管输卵管为增生病变上皮细胞核的罹患。DIE 则有科开刀病因罹患率不够不够高，因此术后应该相结合制剂一直化疗。2015 年复方低剂量临床分析系统设计一致意见中华人民共和国分析员组指出，输卵管为增生病变上皮细胞核或 DIE 则有科开刀使用复方口服低剂量（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个年末后此后使用 COC，可防止术后疼恨和输卵管为增生病变上皮细胞核的罹患 (13)。

内寡症术后 GnRHa 可维持化疗的用法和疗程

GnRHa 一般术后每 28 天一次，共用 3～6 个年末。有历史文献报道 GnRHa 在内寡症保守则有科开刀系统设计 6 个年末比 3 个年末不够最大限度防止罹患 (14)。关于慢性腹膜恨的一项年革新、随机、对照分析比较了术后用曼年末乐（包涵孕激亦同宫为内节育器）和 6 个年末 GnRHa 化疗的效用，随访 12 个年末，得出 GnRHa 的不够显着 (15)；不过， 术后系统设计 GnRHa 6 个周期后序贯曼年末乐能不够最大限度增高疼恨 (16)。另则有术后 GnRHa 化疗 3～6 个年末后再行序贯振荡口服低剂量也被声称对于术后未全面性生孩子著手的育龄期男士可理论上增高输卵管为增生病变上皮细胞核的罹患 (17)。术后系统设计 GnRHa 4～6 个年末后序贯地诺孕亦同 12 个年末能最大限度增加腹膜恨，并增加小点的溃疡 (18)。

交叉填充理论上地 GnRHa 一直使用

有学者在此之后内寡症术后不够间歇系统设计 GnRHa 以期不够好地防止内寡症罹患。但一直系统设计由于制剂依赖性产生的低睾酮完全（胰岛素睾酮不够高度最常略不够高于 110pmol/L）造成了城则有绝经期病因及角质遗漏。在最初系统设计 GnRHa 的 6 个年末，左右有 6% 的角质遗漏，而这种遗漏在化疗停止后 2 年能基本复原 (19)。如果基本上系统设计 GnRHa 高约达 6 个年末可能但会造成了不可逆的流行病学性角质遗漏 (20)。所以指出了反填充联合化疗以增加使用 GnRHa 后的副依赖性。

根据内寡症化疗所需要的「睾酮站内」学说，病患后病人胰岛素睾酮不够高度以 110～180pmol/L 较为理想，故现在多否定从病患第 2～3 个年末开始，补充小剂量睾酮和孕激亦同，即便是「交叉填充化学疗法」。可以每天用药半片或 1 片 7-甲基寡炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 化疗开始同时系统设计微粒化的雌二醇和炔诺酮，对于有不堪重负腹膜恨的病人可不够长 GnRHa 化疗长约达 10 年，随访中病人未能时有发生腹膜恨的罹患，并且骨密度赢取比较稳定可维持，也无主要有益风险事件时有发生 (23)。此则有，也有自第一次 GnRHa 化疗时开始用药黑秦艽顺利进行便是「联合调解」化疗的，可以增加病人的城则有绝经期病因 (21,22)。

如何最优化及最小化实现 GnRHa 在内寡症城则有则有科手术期的理论上系统设计，是内寡症化疗中的关键。内寡症术后 GnRHa 使用 6 个年末的效用多于 3 个年末，配合「交叉填充化疗」GnRHa 可以较确保地不够长病患到 3～5 年甚至不够间歇。

本文作者：西安大学第一医院则有科 周应该芳

西安大学第一医院则有科常委，主治医师、任教、麻省理工学院大学本科指导；

西安医科大学第一医院第三世界本品临床分析分析的基地监管理事但会理事和理事但会理事，北大医院则有科第三世界本品临床分析分析的基地主任，中华人民共和国医药教育该学但会内科专业理事但会理事长，东亚医学但会则有科分但会理事及内科内镜学组副组长，西安医学但会内科内镜学分但会及中华人民共和国国务院内科内镜协同演进理论上地但会副理事长，西安医学但会则有科分但会最常委，西安医师该学但会腔镜内镜局长但会理事，西安医学但会医学细胞核⽣物学分但会理事，戍计委内科内镜诊疗技术开发项目分析员，西安医学但会及⻄城区医学但会医疗事故技术开发鉴定分析员库全体成员，东亚则有科Magazine等多家的副所长或最常务副所长。

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审批号：CN/NOENA/1801/0004

编辑： 刘福祥